01關(guān)于破傷風(fēng)感染

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體引起的急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌在自然界中廣泛存在，可存在于灰塵、土壤、人或動物的糞便中，通過皮膚或粘膜的傷口侵入人體。

它特別喜歡呆在厭氧的環(huán)境中。

02破傷風(fēng)感染必須具備的三個條件

1、破傷風(fēng)桿菌直接侵入人體傷口

2、機(jī)體抵抗力下降

3、傷口開口小而深，有厭氧環(huán)境

03破傷風(fēng)桿菌生物特性

破傷風(fēng)桿菌，學(xué)名“革蘭氏陽性厭氧芽胞桿菌”，其芽胞對外界環(huán)境的抵抗力很強(qiáng)，存在于土壤中數(shù)年仍有傳染性，需經(jīng)煮沸1小時，或在高壓蒸氣中（120℃）10分鐘，或在5%石碳酸溶液中浸泡10小時～12小時，才能把它殺死，具有不易殺死的特性。

04破傷風(fēng)桿菌發(fā)酵的主要產(chǎn)物

破傷風(fēng)梭菌發(fā)酵的產(chǎn)物是丁酸或丁醇和丙酮。

05常見致病原因

外傷是造成破傷風(fēng)感染的主要因素。創(chuàng)傷處被帶有破傷風(fēng)梭菌的異物、泥土等污染，特別在傷口是較深的穿刺傷情況下，造成局部缺氧，傷口內(nèi)有較多的壞死組織并化膿感染時，更易發(fā)生破傷風(fēng)。外傷可能是多種多樣的，以碾壓傷、刺、割傷感染為主。

06發(fā)病機(jī)制

破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌的芽孢在缺氧的環(huán)境下大量繁殖生長為增殖體，之后釋放兩種外毒素，即破傷風(fēng)溶血素和破傷風(fēng)痙攣毒素，后者屬于神經(jīng)毒素，毒性極強(qiáng)，是引起破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)的主要“元兇”。

破傷風(fēng)痙攣毒素可以與中樞神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，干擾神經(jīng)遞質(zhì)釋放，影響神經(jīng)功能，出現(xiàn)伸肌屈肌同時收縮，發(fā)生強(qiáng)直痙攣。

07破傷風(fēng)典型臨床表現(xiàn)

典型癥狀有：

• 肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣
• 局部抽搐，牙關(guān)緊閉，張口困難
• 面部肌肉強(qiáng)直表現(xiàn)苦笑面容
• 背部及腹部肌肉觸之堅硬，呈角弓反張
• 咽肌痙攣，吞咽困難；
• 喉肌、隔肌和肋間肌痙攣、呼吸困難，出現(xiàn)窒息、紫紺

08臨床分型

09特殊類型破傷風(fēng)

①局部破傷風(fēng)：此型主要表現(xiàn)為傷口附近區(qū)域的單個肢體或身體某一部位的肌肉強(qiáng)直和痙攣，一般預(yù)后良好。

②頭面部破傷風(fēng)：破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌經(jīng)頭面部傷口入侵而致病，主要表現(xiàn)為張口受限。

③新生兒破傷風(fēng)：由于新生兒破傷風(fēng)常常生后七日左右發(fā)病，故也稱“七日風(fēng)”，因分娩過程中臍帶處理不當(dāng)所致破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌感染，臨床可表現(xiàn)為吸吮困難、吞咽困難、窒息、牙關(guān)緊閉、角弓反張等，新生兒破傷風(fēng)病死率可高達(dá)88%。

10傷口的分類

根據(jù)受傷的部位和傷口情況，可以把傷口分為以下三類：

11破傷風(fēng)的處理措施

（1）傷口處理：徹底清創(chuàng)，敞開傷口，以利引流。局部用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷，如傷口已愈合，一般不需清創(chuàng)。
（2）破傷風(fēng)抗毒素2萬～5萬U加入5%葡萄糖液100ml內(nèi)，以后每日1萬～2萬U共3～5日靜滴。也可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000U。
（3）控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或副醛肌注。
（4）防治并發(fā)癥：注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)并加強(qiáng)營養(yǎng)。保持呼吸道通暢。大劑量青霉素可抑制破傷風(fēng)桿菌和預(yù)防其他感染。

12只要有外傷一律打破傷風(fēng)

淺表創(chuàng)口及單純表面擦傷，經(jīng)過及時清創(chuàng)處理后，就沒有必要再打破傷風(fēng)針進(jìn)行預(yù)防了，這樣可以避免醫(yī)療資源的浪費和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

13破傷風(fēng)針必須在受傷后24小時內(nèi)注射

破傷風(fēng)針應(yīng)當(dāng)在受傷后及時注射，越早越好，一般不超過24小時，但超過后仍有注射意義。因為破傷風(fēng)潛伏期為3天至數(shù)周，多數(shù)為1-2周，因此傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)針，都能起到預(yù)防作用。雖然臨床上強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病兩周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)針，都應(yīng)視為有預(yù)防作用。

14使用了破傷風(fēng)破傷風(fēng)抗毒素就不會感染破傷風(fēng)嗎？

破傷風(fēng)針是單純外源的抗體，維持時間很短，破傷風(fēng)抗毒素（TAT）保護(hù)時間為2-3天左右，破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）保護(hù)時間為2-3周，不能帶來人體對破傷風(fēng)桿菌的持久免疫力。因此，超過這個時間后再次面臨感染破傷風(fēng)桿菌風(fēng)險，則需要再次注射。

15何為主動免疫

也叫獲得性免疫，是指人通過主動有選擇性地接種疫苗或類毒素，也就是抗原，人體的免疫力系統(tǒng)識別抗原，并主動產(chǎn)生相對應(yīng)的抗體，從而獲得對外界有記憶的特異性的免疫，使機(jī)體不再擔(dān)心被病毒感染，而非直接自體外引入抗體。

16被動免疫

按照獲得方式的不同，可分為天然被動免疫和人工被動免疫，都是自體外引入抗體。前者是人或動物在天然情況下被動獲得的免疫力。例如：母體內(nèi)的抗體可經(jīng)胎盤或乳汁傳給胎兒，使胎兒獲得一定的免疫力。后者是用人工方法給人或動物直接輸入抗體而獲得免疫力。比如：狂犬病被動免疫制劑、免疫球蛋白等。

17受傷后免疫接種

全程免疫是指既往按時接種過所有疫苗。

a表示受傷后接種一次破傷風(fēng)免疫制劑，接種劑量為0.5ml。

b 表示重新完成全程免疫，即在受傷后的第0天、1個月后、7個月后分別接種一次破傷風(fēng)類毒素，每次接種劑量為0.5ml。

c表示一次性注射破傷風(fēng)人免疫球蛋白250～500IU。

18清潔傷口

位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。

19破傷風(fēng)免疫球蛋白與TAT的制作工藝

位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會陰等），或超過 6 小時未處理的簡單傷口（感染機(jī)會增加）。

20破傷風(fēng)免疫球蛋白與TAT的制作工藝

被黏土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機(jī)泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動物或人咬傷） 的傷口，含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽）、火器傷、凍傷、燒傷等。

21我們通常所說的破傷風(fēng)針

我們常常聽到的“破傷風(fēng)針”，就是指破傷風(fēng)抗毒素（TAT）與破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。前者是馬血清制成的抗體，過敏反應(yīng)較高，每次注射前都要進(jìn)行皮試；后者是人血清制成的抗體，過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，不用皮試。它們都屬于二級預(yù)防，即被動免疫，主要用于創(chuàng)傷后破傷風(fēng)的短期應(yīng)急預(yù)防。

22破傷風(fēng)疫苗

破傷風(fēng)疫苗（TT），是基于破傷風(fēng)致病物質(zhì)——痙攣毒素，經(jīng)脫毒工藝加工處理后制成的，本身并無毒性，初次接種于人體后，能在1周-2周產(chǎn)生抗體，并在數(shù)年中維持體內(nèi)破傷風(fēng)抗體血清濃度在較高水平，然后隨著年齡的增長，體內(nèi)抗體水平下降，需要再次接種。

而要讓機(jī)體獲得持久的免疫力，需要一級預(yù)防，注射破傷風(fēng)疫苗可以使機(jī)體獲得持久的免疫力，這是一級預(yù)防。

23我國計劃免疫中的“白百破”疫苗

基礎(chǔ)免疫

我國疫苗免疫程序的兒童計劃免疫選用破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗，共5劑，前4劑為百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(DTaP)，分別在出生后3、 4、 5及18個月肌內(nèi)注射；第5劑為白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，在6歲時注射，全程免疫后的作用持續(xù)時間可達(dá)到5至10年。

24加強(qiáng)免疫針

中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識建議成年人每隔10年注射一次破傷風(fēng)疫苗.

25目前破傷風(fēng)抗毒素

破傷風(fēng)抗毒素（TAT）是將破傷風(fēng)類毒素給馬注射，使馬產(chǎn)生特異性抗體，取其血清精制而成，其可以中和破傷風(fēng)毒素，臨床上用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)桿菌感染。TAT 起效快，療效好，使用方便、經(jīng)濟(jì)，所以是預(yù)防破傷風(fēng)的首選藥物。

26TAT皮試溶媒的選擇

目前臨床常用的溶媒有：0.9％氯化鈉、注射用水。

由于注射用水為低滲溶液，與組織液混在一起時，水分迅速進(jìn)入細(xì)胞，使其膨脹，引起局部疼痛，疼痛刺激局部皮膚，使其充血、潮紅，導(dǎo)致現(xiàn)假陽性的發(fā)生。應(yīng)選用生理鹽水做為配制溶媒，因為生理鹽水為等滲溶液，滲透壓與組織液相等，與組織液混在一起時，細(xì)胞體積無明顯變化，對皮膚及組織刺激小，疼痛反應(yīng)較輕，降低 TAT 皮試的假陽性率。

27TAT皮試的配置

28TAT結(jié)果的判斷

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第5版判斷標(biāo)準(zhǔn)，皮丘直徑＞1.5cm或紅暈直徑＞4.0cm，或皮丘直徑＜1.5cm、紅暈直徑＜4.0cm，但皮丘紅腫、浸潤，紅暈外圍有偽足，患者有癢感或出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)為陽性。

29TAT脫敏注射方法

每隔20分鐘注射一次，在脫敏過程中密切觀察病人的反應(yīng)。如病人有氣促、面色蒼白、紫紺、蕁麻疹及頭暈、心跳等不適時，應(yīng)即停止注射并從速處理并報告醫(yī)生。

30破傷風(fēng)免疫球蛋白分類

破傷風(fēng)免疫球蛋白又分為人破傷風(fēng)免疫球蛋白和馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。

人破傷風(fēng)免疫球蛋白是用破傷風(fēng)疫苗免疫供血者，采集含高效價破傷風(fēng)抗體的血漿提純制成，或基因重組技術(shù)制備，過敏反應(yīng)率低、效價高、體內(nèi)半衰期長（3 ～ 4 周）、使用方便，無需皮試。

31破傷風(fēng)免疫球蛋白

破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）是人源性的破傷風(fēng)免疫球蛋白，是給健康的人接種破傷風(fēng)疫苗然后從人的血漿中將抗體分離、純化等制成的，也是被動免疫制劑。由于來源于人類血漿，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低，接種前不需要做皮試，但價格較貴。

32破傷風(fēng)免疫球蛋白與TAT的制作工藝

33破傷風(fēng)疫苗

破傷風(fēng)疫苗（TTCV）的抗原是破傷風(fēng)類毒素，通過接種破傷風(fēng)疫苗可以刺激我們?nèi)梭w的免疫系統(tǒng)源源不斷的破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）,可以更持久的保護(hù)我們，屬于主動免疫制劑，是預(yù)防破傷風(fēng)最重要的措施。

34破傷風(fēng)疫苗的機(jī)制

破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫的目的，當(dāng)人體接種疫苗后會引起免疫反應(yīng)產(chǎn)生記憶T細(xì)胞和記憶B細(xì)胞;當(dāng)人體再次接觸同種抗原時,這兩種細(xì)胞迅速增殖分化產(chǎn)生效應(yīng)T細(xì)胞和效應(yīng)B細(xì)胞(漿細(xì)胞)迅速清除抗原而后漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，預(yù)防疾病的發(fā)生。

35破傷風(fēng)疫苗接種對象

發(fā)生創(chuàng)傷機(jī)會較多的人群，妊娠期婦女接種破傷風(fēng)疫苗可預(yù)防產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)。

36破傷風(fēng)免疫苗接種

接種劑次和間隔

1、無含破傷風(fēng)類毒素成分免疫史者：基礎(chǔ)免疫3劑，第2劑與第1劑間隔4-8周，第3劑與第2劑間隔6-12個月。一般每10年加強(qiáng)免疫1劑，如遇特殊情況也可5年加強(qiáng)免疫1劑。

2、經(jīng)基礎(chǔ)免疫和加強(qiáng)免疫者：最后1劑接種后5年以內(nèi)受傷時，不需接種；超過5年者，清潔傷口不需接種，不潔或污染傷口加強(qiáng)免疫1劑。

3、用含破傷風(fēng)類毒素的混合制劑做過全程免疫者：每10年加強(qiáng)免疫1劑。

4、妊娠期婦女：可在妊娠第4個月接種第1劑，6-7個月時接種第2劑。

接種部位和途徑

上臂三角肌肌內(nèi)注射。

37外傷后破傷風(fēng)預(yù)防流程圖

38飲酒后能否接種TAT

一般建議酒醒后再進(jìn)行皮試，因不能確定酒精對皮試結(jié)果的影響，即使可以注射，一旦發(fā)生過敏性休克那可就麻煩大了，小心駛得萬年船呀！

39孕婦能否接種TAT

孕婦不是破傷風(fēng)針注射的禁忌，主要禁忌證為存在破傷風(fēng)針過敏的人群。對于從未注射過破傷風(fēng)類毒素的孕婦，在破傷風(fēng)高發(fā)區(qū)或從事易受外傷的工作者，最好進(jìn)行破傷風(fēng)類毒素注射，3 次注射即可。對于有免疫力的孕婦，如受到外傷，可能感染破傷風(fēng)時，則應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。

40 孕婦能否接種破傷風(fēng)疫苗

可以！而且建議接種。

提前接種破傷風(fēng)疫苗進(jìn)行主動免疫是孕婦和新生兒預(yù)防破傷風(fēng)最好的辦法。

可以保護(hù)母親和胎兒免受一些感染的傷害，還可以給出生后的嬰兒提供被動保護(hù)。

而且最重要的是破傷風(fēng)疫苗對孕婦是安全的。