一、不孕癥

　　【概念與分類】

　　不孕癥是指——夫婦同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。

　　▲原發性不孕——指婚后未避孕而從未妊娠者；

　　▲繼發性不孕——指曾有過妊娠而后未避孕超過1年未孕者。

　　注意：

　　能懷孕而無正常足月分娩的——稱為：不育。

　　如：流產、早產、死胎、死產、宮外孕等，雖妊娠而無活嬰獲得，不屬不孕癥范圍。

　　【病因】

　　不孕男性因素，精液異常精子輸出障礙。女性因素，陰道或宮頸因素，輸卵管阻塞，排卵障礙。雙方因素，抗精子抗體，抗內膜抗體，抗透明帶抗體。

　　【診斷要點】

　　通過男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關鍵。

　　一、男方檢查

　　二、女方檢查

　　三、免疫學檢查

　　一、男方檢查

　　√病史采集：詢問既往有無慢性病病史，如結核、腮腺炎等；了解性生活情況，有無性交困難……

　　√體格檢查：包括全身檢查和外生殖器檢查；

　　√精液常規檢查：是不孕夫婦首選的檢查項目。

　　---精液常規檢查---

　　□取材：WHO建議間隔一個月以上2～3次取精液進行分析結果可靠。取精液，要求禁欲3天。

　　□精液常規正常值：

　　√每次排出精液量2～6ml；

　　√室溫下30分鐘能液化；

　　√pH為7.0～7.8；

　　√密度≥20.0×109/L；

　　√精子運動活力分為“a、b、c、d”4級。

　　二、女方檢查

　　1.問病史

　　2.體格檢查　注意檢查第二性征及內、外生殖器的發育情況，有無畸形、炎癥、包塊等。

　　3.女性不孕特殊檢查

　　第一步：卵巢功能檢查

　　第二步：輸卵管通暢試驗

　　第三步：宮腔鏡檢查、

　　腹腔鏡檢查

　　第一步：卵巢功能檢查的方法有哪些？

　　常用的方法有：

　　●B超

　　●基礎體溫測定

　　》單相——無排卵；

　　》 雙相——有排卵。

　　●陰道細胞涂片

　　》角化細胞占＜20%——雌激素輕度影響

　　》角化細胞占20%～60%——雌激素中度影響

　　》角化細胞占＞60%——雌激素高度影響

　　●宮頸黏液檢查

　　》羊齒植物狀結晶——雌激素影響

　　》橢圓體狀結晶——孕激素影響

　　●診斷性刮宮（經前）

　　》增殖期→提示：無排卵

　　》 分泌期→提示：有排卵

　　》 分泌反應落后2天以上→診斷：黃體功能不足

　　●女性激素測定

　　周期第2～4天的FSH、LH、E2——可反映卵巢的儲備功能和基礎狀態

　　TSH——反映甲狀腺功能

　　PRL——反映是否存在高催乳素血癥

　　T——反映是否存在高雄激素血癥

　　女性激素測定：

　　●LH——卵泡期血LH水平波動在5～10IU/L，排卵前血LH上升，較LH基值增加1倍為起始峰，約16小時達峰值（40～200IU/L）則80%以上在24小時內排卵。

　　●FSH——閉經患者血FSH＞40IU/L提示卵巢內卵泡耗竭，閉經為卵巢性。

　　●P——血孕酮水平大于16nmol/L（5ng/ml）提示排卵；

　　黃體中期血孕酮濃度應高達31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值可以認為黃體功能不足。

　　第二步：輸卵管通暢試驗

　　常用方法有：輸卵管通液術、

　　子宮輸卵管碘油造影、

　　子宮輸卵管超聲造影

　　第三步：宮腔鏡、腹腔鏡聯合檢查

　　三、免疫學檢查

　　1.性交后試驗

　　2.精子免疫學檢查

　　四、男女雙方因素

　　1.缺乏性生活基本知識。

　　2.雙方過度精神緊張。

　　不孕原因不明

　　只要還未進行腹腔鏡與開腹手術，只能認為是“未找到原因”，因有遺漏子宮內膜異位癥的可能。

　　不明原因性不孕

　　已經進行過腹腔鏡與開腹手術，依然沒有找到原因。

　　【處理要點】

　　病因治療（內分泌治療）

　　1.促排卵：氯米芬（CC）——是首選的誘發排卵藥物。

　　絕經后促性腺激素（hMG）——促泡長！

　　高度純化的FSH——促泡長！

　　絨毛膜促性腺激素（hCG）——促泡排！

　　2.高催乳素血癥：溴隱亭。

　　3.黃體功能支持

　　①月經周期第20日開始，給予黃體酮10～20mg，連用5日；

　　②或于排卵后4、6、8、10日肌注hCG 2000IU。

　　4.改善宮頸黏液：于月經周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，連續10天，使宮頸黏液稀薄利于精子穿過。