發(fā)熱俗稱發(fā)燒，臨床很常見，但經(jīng)常處理起來很棘手，高燒不退或連燒數(shù)日找不到原因，就會讓人束手無策、心急如焚。回想自己從醫(yī)二十多年來遇到的那些發(fā)燒病人，總結(jié)一些規(guī)律，與同行分享。

“ 發(fā)燒發(fā)燒 一定查腰”對于發(fā)熱病人，醫(yī)生總是習慣到肺上找病灶，因為肺與外界相通，容易受到病菌襲擾，所以這種慣性思維有一定的合理性。偶爾摸摸肚子排除外科炎癥也不難做到。但能想到讓患者翻身去腰上找病灶的醫(yī)生不多，連患者自己也會認為，即便腰有毛病也可能只是椎間盤突出惹的禍。而深刻的教訓告訴我們，腰椎往往成為長期發(fā)燒最隱秘的病灶。

病例1

患者，女，64歲，因發(fā)熱腰痛伴血小板減少收入血液科。既往有腰椎間盤突出5年，高血壓、腦梗死16年余，膽囊結(jié)石10年。經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入我科。按膿毒血癥給予泰能抗感染14天，初始似乎有效，繼而無效，患者一直訴腰疼，醫(yī)生和家屬都以為是腰椎間盤突出癥的老毛病，未引起重視，后全身檢查找不到病灶才去做腰部磁共振檢查，意外發(fā)現(xiàn)腰椎膿腫，但手術(shù)已經(jīng)來不及了，患者最后死于腰椎膿腫導致的多器官功能障礙。該病例給人的教訓非常深刻，盡管家屬始終沒有責怪醫(yī)生，但我們會終身記得：發(fā)燒發(fā)燒，一定查腰。

病例2

患者，男，69歲，反復發(fā)熱3個月找不到病灶，用過多種高檔抗生素均無效，由外院會診后轉(zhuǎn)入。根據(jù)患者平時有椎間盤突出癥的病史，立即行腰部磁共振檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腰1、胸12椎間盤及相鄰椎體、椎弓根骨質(zhì)破壞并雙側(cè)腰大肌受侵，考慮結(jié)核，給予規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核治療兩周后熱退，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

“ 女人發(fā)燒注意查尿”

最近，連續(xù)遇到兩例由外科轉(zhuǎn)入的發(fā)燒病人，最后查出都是泌尿系感染，如此簡單的案例竟然令外科醫(yī)生無計可施，只得乖乖繳械投降直接轉(zhuǎn)科，令人感慨不已。

病例1

患者，女，35歲，因腰痛疑為椎間盤突出住進脊柱外科，4天后腰疼好轉(zhuǎn)而突發(fā)高熱，39℃~40℃，連用3天激素也控制不住，化驗血象稍高，其余指標均正常，請求會診后，以感染性發(fā)熱轉(zhuǎn)入我科。查體時接診醫(yī)生習慣性做了雙腎叩擊痛檢查，病人直喊疼。立即查尿常規(guī)，白細胞三個加號，追問病史，一周前有尿頻、尿急、尿痛癥狀，現(xiàn)在只剩下腰痛一個癥狀，診斷明確了：急性泌尿系感染。給予呋喃妥因口服、丁胺卡那靜滴后，患者很快治愈出院。

病例2

患者，女，30歲，因發(fā)熱時耳鳴3天住進耳鼻喉科，外耳檢查無異常，發(fā)熱前寒戰(zhàn)耳鳴。體溫39℃~40℃，用頭孢類抗生素3天無效，請求會診。查看病歷，血象正常，尿常規(guī)白細胞++，考慮泌尿系感染轉(zhuǎn)科治療，迅速好轉(zhuǎn)出院。追問病史，患者一周前有尿頻、尿急、尿痛癥狀，但不太重，未引起重視。

以上兩例急性發(fā)熱病例非常簡單，無論哪個專科醫(yī)生均應該能夠第一時間診斷出來，但隨著現(xiàn)在醫(yī)學分科越來越細，大家只關(guān)心自己專科那點高、尖、精的東西，內(nèi)科基本功反倒荒廢了。

“ 老人發(fā)燒 勤做B超”

最近，連續(xù)遇到兩個糖尿病患者發(fā)燒病例，最后查出都是由膽囊結(jié)石和膽系感染引起的嚴重膿毒血癥，幸虧及時用了針對革蘭氏陰性菌的強效抗生素治療，否則后果不堪設(shè)想。

病例1

患者，男，73歲，發(fā)熱、腹痛、胸悶、氣喘4天入院，既往糖尿病病史19年，胰島素治療，血糖波動于16mmol/L~24mmol/L。檢查血象高，血培養(yǎng)為大腸桿菌生長，診斷為膿毒血癥、感染性休克。為尋找原發(fā)病灶，急診床頭B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。經(jīng)過強效抗感染治療，患者痊愈出院。

病例2

患者，男，59歲，因寒戰(zhàn)發(fā)熱伴惡心、嘔吐半月余入院。查血常規(guī)示血象高，血糖18.93mmol/L。患者既往有糖尿病病史10年余，膽囊結(jié)石、膽囊炎病史多年，未正規(guī)診治。以糖尿病、感染性發(fā)熱收入院，經(jīng)初步處理后，患者病情進行性加重，高熱不退、呼吸急促。急查PCT，結(jié)果為64ng/L，疑為膿毒血癥，遂行進一步檢查，B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)3cm×4cm膿腫，立即在B超引導下行膿腫穿刺引流。患者體溫逐漸下降，后治愈出院。

糖尿病和膽石癥是中老年人常見的疾病，兩者常同時存在，成為感染發(fā)燒的危險因素。所以，對于有糖尿病史的老年急性發(fā)熱病人一定要勤做B超，重點關(guān)注肝膽疾病，為抗生素的合理使用提供線索。查體時一定要檢查膽囊區(qū)的壓痛點，及時發(fā)現(xiàn)膽囊炎、肝膿腫這些常見病和并發(fā)癥，為綜合救助贏得時間。

“ 夏天發(fā)燒 空調(diào)洗澡”

夏天接診發(fā)燒的病人，一定要問問是否吹過空調(diào)或洗過熱水澡。因為空調(diào)吹出的冷氣或熱水器中的熱氣中藏有一種致病菌叫嗜肺軍團菌，由它引起的嗜肺軍團菌肺炎在臨床上并不少見，許多肌肉酸痛的發(fā)燒病人可能就是因為一次外出旅游吹空調(diào)、一次出汗后洗個熱水澡就莫名其妙地燒個沒完，而且往往查無實據(jù)，一般抗生素并不對癥，嚴重者甚至危及生命。筆者近年遇到幾例，記憶猶新。

病例1

患者，女，65歲，夏天旅游回來后間斷發(fā)燒，在大醫(yī)院按重癥肺炎給予泰能、萬古霉素等治療1個月毫無起色，肺上陰影進一步加深。通過仔細詢問病史得知，多人同游，只有她一人得病，初步排除旅游疫源地的問題，但患者訴說有一天下午，她沒有參加集體活動，獨自一人在房間吹空調(diào)后就開始生病，提示發(fā)熱可能與空調(diào)有關(guān)。改用針對非典型病原體的口服抗生素，三天后熱退，隨后血液檢驗提示嗜肺軍團菌抗體陽性，證實了我們的判斷。一場曠日持久的發(fā)燒竟然不用輸液，僅用幾片多西環(huán)素、利福平就解決了。

病例2

患者，女，25歲，妊娠7個月，發(fā)熱伴咳嗽胸悶1周住進我院婦產(chǎn)科，給予常規(guī)抗生素治療無效遂進行全院會診。肺炎診斷沒有問題，但具體病原不清楚，家屬很著急。仔細詢問得知，患者1個月前去云南親戚家住過，雖未外出，但在家里用熱水器洗過澡，回來就生病了，雖然血液化驗嗜肺軍團菌抗體陰性，但當時正值春夏之交，可能熱水器有問題。我力舉改用針對非典型病原體的口服抗生素，四天后熱退，隨后血液檢驗提示嗜肺軍團菌抗體轉(zhuǎn)為陽性，證實了我的判斷。

嗜肺軍團菌容易在人工供水系統(tǒng)中生存，通過水的循環(huán)以氣溶膠的形式從空調(diào)和熱水器的花灑中向外彌散，被人體吸入肺中致病，輕者僅有感冒樣癥狀，重者可引起重癥肺炎甚至危及生命。全國多家賓館和水塔都有嗜肺軍團菌檢測陽性的報道，我們應該引起重視。該菌屬于非典型病原體，介入細菌和病毒之間，沒有細胞壁，所以，臨床常用的作用于細胞壁的抗生素對它無效，只有少數(shù)作用于細胞質(zhì)的大環(huán)內(nèi)酯和氟喹諾酮類抗生素有效。

文/解放軍第153中心醫(yī)院感染科

主任醫(yī)師 王全楚

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