上期柯普講到，轉(zhuǎn)氨酶升高不一定是肝臟的疾病。轉(zhuǎn)氨酶是肝功能化驗(yàn)的主角，那么，怎么去解讀肝功能里面那些酶異常的意義呢？

前期柯普（20210401《》）介紹過，我們身體的細(xì)胞是由細(xì)胞膜包裹著一團(tuán)細(xì)胞漿組成的一個個生命單位，細(xì)胞漿里面除了有懸浮其中的細(xì)胞核外，還有很多細(xì)胞器及多種功能或結(jié)構(gòu)蛋白，酶就是其中一類種類繁多的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)是大分子的家伙，平時被細(xì)胞膜阻攔，不能隨便外出，細(xì)胞內(nèi)部的酶也一樣。臨床常用的血清酶學(xué)檢查，理論依據(jù)就在于特定的器官或組織細(xì)胞損傷之后，細(xì)胞膜完整性破壞，內(nèi)部的酶就漏出來、釋放到血液了，一旦檢查出血液中某種特定的酶水平升高，就意味著這些細(xì)胞受到了損傷。

不同組織類型的細(xì)胞，因?yàn)槠鋱?zhí)行的功能不同，細(xì)胞內(nèi)酶的種類和豐富程度就有差異。血清酶學(xué)檢測就是利用這些差異來判定是哪些組織器官出了問題。兵法有云“知己知彼方能百戰(zhàn)不殆”，要通過血清酶的變化來判斷病變的器官組織，我們首先要了解各種酶在不同細(xì)胞的分布。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）

ALT舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶，分布于肝細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞，尤其以肝細(xì)胞最為豐富，比肌肉細(xì)胞含量高10倍，是反映肝細(xì)胞損傷最主要的指標(biāo)。

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

AST舊稱谷草轉(zhuǎn)氨酶，分布在肝細(xì)胞、骨骼肌、心肌、腎臟、紅細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等多種細(xì)胞，以肌肉細(xì)胞和肝細(xì)胞最為豐富。在肝細(xì)胞內(nèi)，AST比ALT還多，并且分子小，肝細(xì)胞膜稍損傷即容易漏出，所以急性肝損傷早期AST升高最快最明顯；而在慢性肝損傷或者在恢復(fù)期，相對ALT而言血清中的AST清除較快，故此時ALT>AST。

堿性磷酸酶（ALP）

ALP主要見于吸收或分泌旺盛的上皮細(xì)胞膜的游離面（刷狀緣）比如腎小管上皮、腸黏膜上皮、膽管及毛細(xì)膽管，以及胎盤組織和骨骼成骨細(xì)胞，肌肉細(xì)胞及紅細(xì)胞不含ALP。腎小管上皮損傷脫落后，ALP隨尿液排出；膽管及腸黏膜上皮細(xì)胞的ALP則隨膽汁和糞便排出。只有毛細(xì)膽管和成骨細(xì)胞漏出（或隨膽汁逆流）的ALP才會入血，正常情況下血清中的ALP來源于膽道和骨骼的各占一半。孕婦胎盤排泌的ALP也直接入血。

兒童期由于骨骼生長，成骨細(xì)胞數(shù)量多，所以正常兒童的血清ALP水平遠(yuǎn)高于成人。佝僂病時由于鈣化受阻、成骨細(xì)胞堆積，ALP會更進(jìn)一步升高。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）

同ALP一樣，γGT也主要分布在分泌或吸收旺盛的上皮細(xì)胞膜，如膽管上皮及毛細(xì)膽管、遠(yuǎn)端腎小管、胰腺、小腸上皮刷狀緣。同樣的道理，血清中的γGT主要來源于膽道系統(tǒng)。胎盤、骨骼缺乏γGT，結(jié)合ALP可以判別病變器官組織。

肌酸激酶（CK）

顧名思義，CK以肌肉細(xì)胞尤其是骨骼肌細(xì)胞含量最豐富，其次是心肌細(xì)胞和腦組織。雖然這些細(xì)胞中的CK具有同樣的酶催化活性，但分子構(gòu)造還是稍有不同的（同工酶），可分為CK-MM（骨骼肌）、CK-MB（心肌）和CK-BB（腦和結(jié)腸），通過同工酶的分析可以進(jìn)一步判斷病變的器官組織。

乳酸脫氫酶（LDH）

相對前面的酶具有特定的組織細(xì)胞傾向，LDH則廣泛分布于所有細(xì)胞，缺乏特異性（跟CK一樣，LDH在同工酶層面還是有組織差異的）。總LDH升高僅說明身體里面有很多細(xì)胞破壞，但無法指向哪種組織細(xì)胞。

了解了各種酶在不同組織細(xì)胞中的分布，拿著一份酶學(xué)檢查報告，我們就可以判斷是哪個（些）器官組織出現(xiàn)問題了。

對于肝細(xì)胞損傷比如肝炎，ALT和AST肯定會升高的，非特異性的LDH也會明顯升高。

ALT和AST升高也不一定就是肝臟的問題，肌肉細(xì)胞也有這些轉(zhuǎn)氨酶。這個時候需要檢查CK，如果CK升高則屬肌肉疾病，比如肌營養(yǎng)不良、急性肌炎、皮肌炎等等。

如果γGT和ALP同時升高，說明很可能是膽道系統(tǒng)出了問題，見于肝炎（同時轉(zhuǎn)氨酶升高）、膽管炎、膽汁淤積等，這時進(jìn)一步檢測也可能會發(fā)現(xiàn)直接膽紅素、總膽汁酸升高。

孤立性的ALP升高（γGT正常），這個時候需要注意骨骼系統(tǒng)的問題了。在嬰幼兒多考慮佝僂病，在成人則還需要排除骨腫瘤。當(dāng)然，如果是育齡婦女，也可能只是懷孕了而已。

溶血的時候，大量紅細(xì)胞破壞會導(dǎo)致LDH明顯升高，AST也會輕度升高。當(dāng)然，溶血還會有其它表現(xiàn)，比如網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、膽紅素升高等等。

最令人擔(dān)心的是孤立性LDH升高。其它酶水平基本正常而LDH升高，需要警惕惡性腫瘤！正常情況下，人體各種組織都會有少量組織細(xì)胞衰老、破壞和更新的，但所占比例相對穩(wěn)定，血液中LDH水平就會在一個正常范圍內(nèi)波動。患惡性腫瘤時，病灶內(nèi)部由于營養(yǎng)的爭奪和腫瘤細(xì)胞的脆弱性使得大量的腫瘤細(xì)胞死亡，LDH被大量釋放入血。一般而言，腫瘤負(fù)荷越大、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)換越快，血液LDH水平就越高。