2015年，在《新英格蘭醫學雜志》中發表了一則案例[1]，Kole A和Chandakole D發現一個因高熱（39°C）和皮疹7天入院的8歲女孩。

查體可見患兒有雙眼非滲出性結膜炎、唇部皸裂、全身彌漫性紅斑（包括掌跖部位）、手部輕度水腫和甲周脫皮，頸部可觸及數枚腫大的淋巴結，心臟檢查正常。除此之外，口腔檢查可見患兒有典型的草莓舌（如圖1[1]）。

此外，輔助檢查示血液中白細胞計數升至13×10^9/L，血沉升至80 mm/h；血小板計數、心電圖、超聲心動圖未見異常。

這是一個典型的川崎病患兒。診斷進行順利，入院后患兒開始接受阿司匹林和免疫球蛋白治療，8周后進行隨訪情況得以緩解。

草莓舌（Strawberry tongue）常見于川崎病，卻不僅見于川崎病。

臨床上遇到兒童發熱性疾病時，患兒的口腔和舌部可能為疾病的診斷與鑒別診斷提供重要線索。草莓舌就是其中一種具有特殊外觀的體征。一嘉醫課（J-Academy）今天和大家梳理了另外兩個不同的病例，其均以草莓舌為主要表現.。

案例一 草莓舌+肘前窩皺褶加深

這是2005年，印度一個10歲男童的病例，由Mahajan VK和Sharma NL醫生報道 [2]。

• 在就診的4~5天前，這個患兒開始出現咽痛，伴中等至高度持續性發熱。2天前，患兒出現了全身性皮疹。
• 查體可見急性面容、輕度脫水和頸部淋巴結腫大，體溫40℃。全身皮膚可見彌漫性紅斑，面部為著，軀干和四肢多發針尖大小的紅色丘疹。
• 此外，患兒有一個特征性的表現：肘前窩皮膚皺褶加深（帕氏線）伴彌漫性紅色點狀皮疹。和前一個案例一樣，口腔檢查可見口咽部嚴重充血，舌頭呈典型草莓舌外觀，扁桃體腫大（如圖2 [2]）。

除了多形核白細胞增多和抗鏈“O”升高外，患兒的血液檢查正常。咽拭子培養提示A組溶血性鏈球菌陽性，由此證實猩紅熱的臨床診斷。予以肌注普魯卡因青霉素治療10天，患兒完全恢復。

案例二 草莓舌+下肢紅斑

這是Contou D等學者發表于Ann Emerg Med雜志中的一則案例[3]。

一位既往健康的少女因發熱、頭痛、肌痛和腹痛3天而急診就醫。

• 急診入院時，患者無意識障礙，無頸部僵硬，血壓81/35 mmHg。四肢和上胸部可見紅斑，口腔檢查可見草莓舌（如圖3[3]）。
• 問診可知患者因月經期使用了衛生棉條，陰道檢查未發現任何殘留的填塞物。
• 輔助檢查提示肝、腎功能不全（血肌酐122 μmol/L，轉氨酶升至正常上限的3倍），伴輕度橫紋肌溶解癥（CK 6762 UI/L），提示多系統損害。后續腰椎穿刺提示腦脊液正常。

陰道分泌物培養最終證實甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌陽性，但血培養陰性。由此診斷為與月經期污染相關的金黃色葡萄球菌性中毒性休克綜合征。

經積極抗菌藥物和補液治療后，患者好轉出院。

鑒別診斷要點

1、草莓舌：舌絲狀乳頭角化上皮脫落、黏膜充血

舌上有4種舌乳頭，包括絲狀乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭和輪廓乳頭。

舌背的前部由具有角化上皮的絲狀乳頭覆蓋，絲狀乳頭之間是突起呈蘑菇傘樣的紅色菌狀乳頭，其表面含有味蕾。當絲狀乳頭的角化上皮脫落，裸露的舌黏膜充血，則呈紅色草莓狀外觀，故冠以“草莓舌”或“楊梅舌”的美名。與此同時，菌狀乳頭常伴有發炎、肥大，形成如草莓籽樣的點狀外觀[4]。

2、川崎病：不能忽視的草莓舌成因

川崎病是草莓舌的常見鑒別診斷。

川崎病是一種累及全身中小血管的急性、自限性血管炎，常見于5歲以下的嬰幼兒。其病因尚不完全明確，未經治療者可出現冠狀動脈并發癥，早期診斷和治療有利于降低發生冠狀動脈并發癥的風險。

典型川崎病的診斷標準是發熱≥5天且至少包括以下5種主要臨床特征中至少4種：

① 口唇紅斑或皸裂、草莓舌和/或口咽黏膜紅斑；

② 雙側非滲出性球結膜炎；

③ 皮膚斑丘疹、彌漫性紅皮病或多形紅斑樣皮疹；

④ 急性期手足紅腫和/或亞急性期甲周脫皮；

⑤ 頸部淋巴結腫大（通常為單側），直徑 ≥ 1.5 cm[5]。

3、猩紅熱：中國醫生不能忽視的鑒別診斷

盡管草莓舌是川崎病的診斷標準之一，但兒童川崎病并不都會出現草莓舌，值得中國醫生注意的是，出現草莓舌的另一個常見的原因，還有猩紅熱（scarlatina）。

從2008年至2017的10年間，我國猩紅熱的發病率從5.6/10萬人升高至12.4/10萬人，高發于北京、上海和天津。猩紅熱已經成為僅次于結核病的細菌感染性疾病，主要見于6~11歲的兒童[8]。因此，猩紅熱所致的草莓舌表現，亦應得到兒科醫生的重視。

猩紅熱是化膿性鏈球菌，或稱A組溶血性鏈球菌（group A Streptococcus, GAS）感染所致的一種疾病。

除了草莓舌以外，兒童感染化膿性鏈球菌后，在致熱外毒素（紅疹毒素）或菌體蛋白酶的作用下，兒童的皮膚會出現典型皮疹。

● 出疹期的猩紅熱皮疹通常始于發病后1~2天，從頸部和上胸部開始，隨后迅速波及軀干和四肢，但通常不累及手掌和足底。

●這是一種全身彌漫性紅斑伴小丘疹，如雞皮疹，觸之有粗糙感。呈砂紙樣改變，壓之褪色，疹間無正常皮膚（圖片4）。恢復期皮疹顏色逐漸變暗，且按出疹順序脫皮。

● 猩紅熱的常見皮疹還包括帕氏線，這是一種通常發生于肘前窩和腋窩皺褶處的線狀皮疹（圖片4[5]）。

4、白草莓和紅草莓：進展性變化

草莓舌存在紅白顏色之分，草莓舌的這種顏色改變主要見于猩紅熱。在前驅期或發疹初期，患者的舌質淡紅且上覆厚層白苔，舌乳頭突起，猶如草莓外抹一層煉乳，因而稱為白草莓舌，此時應與鵝口瘡鑒別。

在出現草莓舌1~3天（通常為猩紅熱發病第4~5天）內，草莓舌的這種白色外衣常會從邊緣開始消退、脫落，舌面逐漸變得清凈，舌部充血而紅色加深，發炎、增生的舌乳頭突起，因而呈典型紅草莓外觀[4]。

5、中毒性休克：多見于年輕女性

A組溶血性鏈球菌所致的另一種疾病，中毒性休克綜合征，其臨床表現中也可見草莓舌，但金黃色葡萄球菌同樣是其致病菌之一。這是一種多系統損害的急性發熱性疾病，多見于年輕女性。

2010年美國CDC關于鏈球菌性中毒性休克綜合征的臨床標準：

① A組溶血性鏈球菌陽性

② 低血壓（16歲以下兒童的低血壓標準為血壓低于適齡兒童血壓的第5個百分位）

③ ≥2個多臟器功能障礙（腎損害、凝血功能障礙、肝臟受累、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性脫屑性紅斑、軟組織壞死）。

如果由正常無菌部位分離出A組溶血性鏈球菌，則可確診中毒性休克綜合征。而如果細菌是從正常非無菌部位（如上述案例中的陰道分泌物）分離出來時，則考慮為“診斷可能性大”[7]。

當舌黏膜受累時，中毒性休克綜合征亦可引起草莓樣舌炎，其他黏膜表現可能包括陰道黏膜潰瘍、結膜充血。

此外，與草莓舌有關的疾病還包括一些罕見的細菌或病毒感染，例如復發性毒素介導性會陰紅斑（葡萄球菌和/或鏈球菌引起的自限性皮膚黏膜感染，常有復發但無多系統受累）、Recalcitrant erythematous desquamating disorder（該病與中毒性休克綜合征相似，但不符合后者的診斷標準，且發病率較低、病程較長，常與艾滋病相關）、假結核耶爾森菌感染（Yersinia pseudotuberculosis）、黃熱病病毒感染等[4]。

綜上所述，臨床醫生應重視發熱兒童的口腔和舌部檢查。當遇到草莓舌時，除了考慮川崎病、猩紅熱等常見疾病，還應考慮到中毒性休克綜合征和一些特殊細菌或病毒感染的可能。

參考文獻

[1] Kole A, Chandakole D. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Strawberry Tongue. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):467. doi: 10.1056/NEJMicm1411222. PMID: 26222562.

[2] Mahajan VK, Sharma NL. Scarlet fever. Indian Pediatr. 2005 Aug;42(8):829-30. PMID: 16141487.

[3] Contou D, Emery M, Cecchini J, Flamarion E, Guillaud C, Mekontso Dessap A. Young Woman With Strawberry Tongue. Ann Emerg Med. 2017 Mar;69(3):293-307. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.09.022. PMID: 28231985.

[4] Adya KA, Inamadar AC, Palit A. The strawberry tongue: What, how and where?. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2018;84:500-5

[5] https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/complications-of-streptococcal-tonsillopharyngitis/print?sectionName=%E7%8C%A9%E7%BA%A2%E7%83%AD&search=prevention-and-treatment-of-measles&topicRef=3021&anchor=H4&source=see_link#H4

[6]American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017 Apr 25;135(17):e927-e999.

[7]CDC. Streptococcal Toxic Shock Syndrome. Available from: https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/Streptococcal-Toxic-Shock-Syndrome.html

[8]Dong Y, Wang L, Burgner DP, Miller JE, Song Y, Ren X, Li Z, Xing Y, Ma J, Sawyer SM, Patton GC. Infectious diseases in children and adolescents in China: analysis of national surveillance data from 2008 to 2017. BMJ. 2020 Apr 2;369:m1043. doi: 10.1136/bmj.m1043. PMID: 32241761; PMCID: PMC7114954.

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