潰瘍性結腸炎

1．病理與臨床

潰瘍性結腸炎是最常見的大腸非特異性炎癥性病變，病變以潰瘍為主。首先侵犯直腸，以后沿乙狀結腸向上上發展。病變早期為局部結腸黏膜廣泛的充血水腫，并可形成無數微小膿腫，破潰后形成大小不等的潰瘍。病變愈合時，黏膜下層多有大量纖維組織增生，沿結腸長軸發展，纖維疤痕的收縮使腸腔變窄，腸管縮短，形似直筒狀。

潰瘍性結腸炎常見于青壯年，20～40歲多發，性別無差異。臨床上主要表現為腹痛、腹瀉和便血。

2．影像學表現

CT和MRI檢查價值有限。影像學檢查以氣鋇灌腸雙重對比造影較理想，但應注意控制灌腸壓力和速度，避免引起出血和穿孔，尤其是急性發作期禁忌灌腸檢查。以下主要介紹慢性潰瘍性結腸炎造影表現。

（1）黏膜表面顆粒狀改變 顆粒大小不一，形態不規則，直徑一般在1～3mm，結腸無名溝顯示模糊或消失。當腸黏膜有糜爛時，呈現許多細微的針尖狀鋇影，使黏膜的顆粒表現更為明顯。
（2）潰瘍形成 在氣鋇雙重對比相上，鋇劑附著欠佳，形成以中央密度較高，邊緣淺淡模糊的鋇點或鋇斑，較大的活動性潰瘍，呈彌漫性，連續性和均勻一致的鋇點和鋇斑，大小約1～4mm，周圍無明顯隆起，潰瘍的大小相對一致。腸壁雖無正常柔軟性，但腸管尚有一定的伸展性，未充分擴張的腸管黏膜紋水腫、增粗，表面可見潰瘍龕影，較大較深的潰瘍龕影在腸輪廓外緣，可見“T”字型或鈕扣狀龕影。

（3）黏膜面息肉形成 緩解期潰瘍面愈合與黏膜過度增生修復，則形成息肉樣改變，稱為炎癥后息肉或假息肉。表現為多發性彌漫性分布，呈類圓形、棍棒狀、樹枝狀或絲狀，息肉較假息肉表面光滑，可與潰瘍同時存在。
（4）腸管變形 表現為腸袋消失、腸腔狹窄及腸管短縮，呈鉛管樣改變。在急性期明顯，隨著炎癥的消退，可恢復部分袋形，但黏膜面的無名溝難以恢復。

潰瘍性結腸炎氣鋇灌腸雙重對比造影圖像

顯示結腸黏膜顆粒表現、腸腔狹窄、腸袋消失，呈鉛管樣改變（a、b）、多發息肉樣改變（c）

3．鑒別診斷

（1）克羅恩病（Crohn病） 克羅恩病的腹瀉一般無肉眼血便，結腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結腸且呈非連續性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結腸炎鑒別一般不難。潰瘍性結腸炎與結腸克羅恩病的鑒別要點是：潰瘍性結腸炎病變從肛端直腸開始逆行向上擴展，病變呈連續性和彌漫性。如見直腸不受累的結腸病變、病變腸段間有正常黏膜的腸段（非連續性）、縱行潰瘍間有正常周圍黏膜（非彌漫性）則為克羅恩病特征；廣泛的肛周病變、瘺和腹腔膿腫僅見于克羅恩病；腸腔明顯狹窄多見于克羅恩病；活檢如見非干酪樣肉芽腫支持克羅恩病診斷。

（2）結直腸癌 多見于中年以后，直腸指檢常可觸到腫塊，結腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，活檢可確診。須注意潰瘍性結腸炎也可引起結腸癌變。

（3）其他感染性炎癥（如腸結核、沙門菌結腸炎、耶爾森菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、抗菌藥物相關性腸炎、真菌性腸炎等）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、膠原性結腸炎、白塞病、結腸息肉病、結腸憩室炎等應和本病鑒別。

4．治療

一般治療

患者應注意休息，飲食營養健康。尤其是活動期患者應充分休息，減少精神和體力負擔，流質飲食，病情好轉后改為富含營養少渣飲食。因牛乳過敏或不耐受發病的患者應該注意限制乳制品攝入。

藥物治療

由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。

控制炎癥反應

氨基水楊酸類制劑

治療潰瘍性結腸炎的常用藥物，主要發揮抗炎作用，適用于輕、中型患者或重型經糖皮質激素已有緩解者的維持治療。此類藥物可有不良反應，如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，這些不良反應和劑量有關，停藥后多可緩解。

還有些不良反應屬于過敏，如皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等。服用此類藥物須定期復查血象，出現不良反應時立即改用其他藥物。

糖皮質激素

對急性發作期有較好的療效，特別適用于中重型活動期患者，并且對氨基水楊酸制劑效果不佳的輕中型患者可選用該藥。此類藥物主要通過非特異性抗炎和抑制免疫反應發揮作用。可口服、靜脈滴注、灌腸。

免疫抑制劑

主要用于疾病緩解后的維持治療，對于氨基水楊酸類制劑維持治療無效的或者對糖皮質激素產生依賴的患者可以選擇使用此類藥物。

對癥治療

及時糾正水、電解質平衡紊亂；嚴重貧血者可輸血，低蛋白血癥者應補充血清蛋白。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養治療。

對腹痛、腹瀉的對癥治療，慎重使用抗膽堿能藥物或止瀉藥。重癥患者應禁用，因有誘發中毒性巨結腸的危險。

抗生素治療對一般病例并無指征。對重癥有繼發感染者，應積極抗菌治療，靜脈給予廣譜抗生素。

手術治療

手術方式一般采用全結腸切除加回腸儲袋肛管吻合術。若出現以下情況則選擇手術治療：

并發大出血、腸穿孔的患者需緊急手術。

重型患者，合并中毒性巨結腸經藥物治療無效，且伴嚴重毒血癥者需緊急手術。

并發結腸癌變可擇期手術。

慢性持續型病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質激素可控制病情但因不良反應太大不能耐受者，可擇期手術。

中醫治療

因臨床上目前采用的藥物治療方式多有不良反應，現有研究表明，中醫可從虛實寒熱的角度，用中藥方劑對潰瘍性結腸炎進行治療，同時輔以針灸治療，顯著提高了患者的治療效果，降低了不良反應的發生率，大大改善了患者生活質量及遠期預后。

其他治療

目前有多種飲食療法用于治療潰瘍性結腸炎，但缺乏科學依據，還需要進一步研究證實其有效性。包括益生菌、膳食纖維、魚油和魚油中提取的二十碳五烯酸、短鏈脂肪酸灌腸劑、中草藥如蘆薈人參和姜黃素等。其中益生菌和脂肪酸是最有希望用于治療潰瘍性結腸炎的輔助方案，但在采用上述任何一種治療方案之前都應先咨詢醫生的意見。

前沿治療

各類新型藥物不斷涌現，其中生物制劑進展最為迅速，英夫利西單克隆抗體（IFX）為最早的抗TNF-α單克隆抗體。用于激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者或不能耐受上述藥物治療者。