作者：藍鯨曉虎

溶血的病因眾多：

• 血紅蛋白病，如鐮狀細胞貧血有多種細胞破壞的機制。

• 紅細胞膜病變時，遺傳性蛋白質缺陷導致細胞破壞增加。

• 紅細胞酶病時，由于氧化應激或產能障礙導致溶血。

• 發生免疫介導的溶血時，抗體與紅細胞結合，導致吞噬作用或補體介導的破壞。

• 外部非免疫性因素包括微血管病性溶血性貧血（MAHA）、感染、直接創傷和藥物誘導溶血等。

血紅蛋白病，如鐮狀細胞貧血有多種細胞破壞的機制。

紅細胞膜病變時，遺傳性蛋白質缺陷導致細胞破壞增加。

紅細胞酶病時，由于氧化應激或產能障礙導致溶血。

發生免疫介導的溶血時，抗體與紅細胞結合，導致吞噬作用或補體介導的破壞。

外部非免疫性因素包括微血管病性溶血性貧血（MAHA）、感染、直接創傷和藥物誘導溶血等。

表1 溶血的鑒別診斷

當懷疑發生溶血時，病史采集包括現存醫療診斷、用藥情況、溶血性貧血家族史、其他疾病史，以及完整的系統回顧。下表中包含對診斷有提示作用的臨床信息：

表2 對診斷有提示作用的臨床信息

表3 可能引起溶血的藥物

實驗室檢查

溶血性貧血的全血計數顯示正常（MCV為80~100 fL）或大細胞（MCV>100 fL）貧血。進一步測定乳酸脫氫酶（LDH）、游離血紅蛋白（FHb）、結合珠蛋白(HP)、網織紅細胞（Ret）和未結合膽紅素(UCB)水平以及尿常規。上述檢查可鑒別血管內與血管外溶血。若確定患者存在溶血，應先啟動支持性治療。

表4 溶血時的實驗室檢查指標

為確定溶血性貧血的病因，進行外周血涂片檢查異常紅細胞，如球形細胞、裂孔細胞、咬痕細胞或水泡細胞。

• 球形細胞是由膜缺陷或巨噬細胞反復攻擊紅細胞膜引起的。球形細胞增多不能直接診斷溶血性貧血，因為遺傳性球形細胞增多癥和免疫因素（如自身免疫性溶血性貧血，藥物誘導的免疫性溶血性貧血）都可能導致球形細胞增多，需通過DAT進行區分；

• 橢圓細胞增多提示遺傳性橢圓形細胞增多癥；

• 裂孔細胞是由創傷或MAHA中血管內破壞引起的碎片細胞；

• 咬痕和水泡細胞是部分吞噬作用的結果，在G6PD缺乏癥等氧化分解加強時出現。

球形細胞是由膜缺陷或巨噬細胞反復攻擊紅細胞膜引起的。球形細胞增多不能直接診斷溶血性貧血，因為遺傳性球形細胞增多癥和免疫因素（如自身免疫性溶血性貧血，藥物誘導的免疫性溶血性貧血）都可能導致球形細胞增多，需通過DAT進行區分；

橢圓細胞增多提示遺傳性橢圓形細胞增多癥；

裂孔細胞是由創傷或MAHA中血管內破壞引起的碎片細胞；

咬痕和水泡細胞是部分吞噬作用的結果，在G6PD缺乏癥等氧化分解加強時出現。

經初步實驗室檢查證實溶血后的鑒別診斷

*推測ADAMTS13酶活性降低（定義為≤10%）風險的PLASMIC評分：血小板計數<30×10⁹/L、溶血、無癌癥病史、無移植史、MCV<90 fL、肌酐<177μmol/L、INR<1.5（上述每項計1分）。根據得分推測風險：0-4分為低風險（4.3%）；5-6分為中風險（56.8%）；7分為高風險（96.2%）。

參考文獻：

1. Mentzer WC, Schrier SL. Extrinsic nonimmune hemolytic anemias. In: Hoffman R, Benz EJ Jr., Silberstein LE, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2018:663-672.

2. Phillips J, Henderson AC. Hemolytic Anemia: evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018;98(6):354-361.

3. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005;353(5):498-507

4. Dhaliwal G, Cornett PA, Tierney LM Jr. Hemolytic anemia. Am Fam Physician. 2004;69(11):2599-2606.

5. Al-Nouri ZL, Reese JA, Terrell DR, Vesely SK, George JN. Drug-induced thrombotic microangiopathy: a systematic review of published reports. Blood. 2015;125(4):616-618.

6. Vignon G, Jeanneau R, Labrousse J, et al. How I do in front of an hemolytic anemia of unknown etiology? Ann Biol Clin (Paris). 2018;76(5):493-503.

7. Zantek ND, Koepsell SA, Tharp DR Jr, Cohn CS. The direct antiglobulin test: a critical step in the evaluation of hemolysis. Am J Hematol. 2012;87(7):707-709. doi:10.1002/ajh.23218

8. 邵宗鴻.溶血性貧血的診斷思路[J].診斷學理論與實踐,2002,1(2):74-75.

9. Pourrat O, Coudroy R, Pierre F. Differentiation between severe HELLP syndrome and thrombotic microangiopathy, thrombotic thrombocytopenic purpura and other imitators. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;189:68-72.

10. Bendapudi PK, Li A, Hamdan A, et al. Derivation and prospective validation of a predictive score for the rapid diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura: the Plasmic Score. Blood. 2014;124(21):231.

話題圈更新啦！

醫脈腫瘤群自建立以來，目前已有近萬名醫生在群里交流討論臨床問題，小助手將定期采集有價值的內容在醫知源——話題圈分享。

本期為大家分享“出現腫瘤抑制，藥品劑量如何調整呢？”