維生素B12（鈷胺素）是一種水溶性維生素，與內(nèi)因子（由胃壁細(xì)胞產(chǎn)生）在回腸末端共同吸收。

維生素B12主要存在于動物源性食物（肉、奶、蛋）以及強(qiáng)化谷物制品，對神經(jīng)功能、紅細(xì)胞生成和DNA合成至關(guān)重要。長期素食、胃切除、自身免疫性胃炎及長期使用二甲雙胍或抑酸藥均是維生素B12缺乏的誘因。

下圖呈現(xiàn)了維生素B12的轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收過程。

維生素B12缺乏的危險因素

回腸吸收減少

克羅恩病

回腸切除術(shù)

絳蟲感染

內(nèi)因子減少

萎縮性胃炎

惡性貧血

胃切除術(shù)后綜合征（包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)）

先天因素

轉(zhuǎn)鈷胺素II缺乏

攝入不足

酗酒

老年人

嚴(yán)格素食者（包括被素食母親純母乳喂養(yǎng)的嬰兒）

長期用藥

H2受體拮抗劑（>4個月）

二甲雙胍（>4個月）

質(zhì)子泵抑制劑（>12個月）

臨床表現(xiàn)

維生素B12缺乏會影響多個系統(tǒng)，從輕度疲勞到嚴(yán)重神經(jīng)功能損害。

由于肝臟的大量儲備，可能維生素B12缺乏數(shù)年后方出現(xiàn)癥狀，包括以下幾方面：

維生素B12缺乏引起骨髓抑制常見，所有細(xì)胞系均可受累，以巨幼細(xì)胞性貧血最為常見。典型的癥狀包括容易因勞累、心悸和皮膚蒼白。皮膚色素沉著、舌炎和不孕癥也有報(bào)道。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是由神經(jīng)進(jìn)行性脫髓鞘引起的，包括周圍神經(jīng)病變、反射消失、本體感覺和震動覺喪失。脊髓后束和脊髓外側(cè)束的神經(jīng)細(xì)胞死亡將導(dǎo)致永久性失能。類癡呆癥，包括精神病發(fā)作見于長期、嚴(yán)重的維生素B12缺陷。研究顯示巨幼細(xì)胞性貧血的嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能損害成反比。

孕期或母體維生素B12缺乏可能導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形、哺乳期嬰兒缺少維生素B12引起發(fā)育遲緩、發(fā)育障礙、肌張力減退、共濟(jì)失調(diào)和貧血。

維生素B12缺乏的臨床表現(xiàn)

皮膚改變

色素沉著

黃疸

白癜風(fēng)

骨骼肌減少

血象改變

貧血（大細(xì)胞性，巨幼細(xì)胞性）

白細(xì)胞減少癥

血小板減少/增多

消化道改變

舌炎

神經(jīng)精神改變

反射消失

認(rèn)知障礙（包括癡呆樣癥狀和急性精神病）

步態(tài)異常

易激惹

本體感覺和震動感喪失

嗅覺障礙

周圍神經(jīng)病變

診斷依據(jù)

對于有維生素B12缺乏危險因素的患者，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血計(jì)數(shù)和血清維生素B12水平，低于150pg/mL（111 pmol/L）即可診斷。需要注意的是，各種原因引起肝功能損傷的患者由于肝清除轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的能力下降，從而導(dǎo)致循環(huán)中維生素B12水平升高，對肝功能不全者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果解釋應(yīng)慎重。

對于血清維生素B12水平正常偏低、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果顯示有大紅細(xì)胞增多的患者，需進(jìn)一步檢查血清甲基丙二酸水平，作為更直接地衡量維生素B12生理活性的指標(biāo)。維生素B12缺乏時，尿中甲基丙二酸的排出量增多，但是葉酸缺乏時并不增加，故可用來區(qū)分維生素B12或葉酸缺乏。

通過上述檢查診斷為維生素B12缺乏癥的患者，若病史和體格檢查未提示明顯飲食或吸收不良，應(yīng)檢查抗內(nèi)因子抗體（陽性預(yù)測值=95%）篩查惡性貧血，尤其患者存在其他自身免疫性疾病時。惡性貧血患者的血象與正常紅細(xì)胞性貧血一致。如果抗內(nèi)因子抗體陰性，但仍懷疑惡性貧血，血清胃泌素水平升高可以確定診斷。

有危險因素患者的維生素B12缺乏的篩查和診斷流程

Moridani M, Ben-Poorat S. Lab Med. 2006;37(3):166-174.

治療

維生素B12缺乏癥可以通過肌注或口服維生素B12治療。

維生素B12標(biāo)準(zhǔn)注射劑量為1毫克，吸收率約為10%。英國血液學(xué)學(xué)會建議肌注維生素B12用于治療嚴(yán)重缺乏和有吸收不良綜合征的患者，而對于無癥狀、輕度疾病且無吸收障礙的患者，口服補(bǔ)充即可。指南建議對無神經(jīng)功能缺損的患者每周注射三次，持續(xù)兩周。如果存在神經(jīng)功能損害，應(yīng)隔天注射一次，最多持續(xù)三月或癥狀消失。

如維生素B12缺乏與葉酸缺乏并存，應(yīng)先補(bǔ)充維生素B12，以防脊髓亞急性聯(lián)合變性。

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