周遜 腎內科主任醫師

在進入今日話題前，腎為先先給各位介紹一個病例。

這是一位年齡為38歲的青年男性患者，患者姓楊，楊先生在七年前的一次體檢時發現自己患有高血壓，那時測量的血壓為145/95mmHg，可由于沒有任何不舒服，楊先生當時并沒有服用降壓藥，也沒有進一步檢查。直到數月前，在勞累后感覺明顯頭痛與頭暈，這位患者才想起來再測量血壓，此時血壓高已達170/110mmHg，同時經治醫生還給這樣患者檢查了尿常規，顯示尿蛋白3+，醫生建議楊先生去上級醫院進一步診治。后來經全面檢查及腎穿刺病理檢查等，確診為IgA腎病。

明明是高血壓，怎么會“變成”腎病了？今天就讓腎為先來和大家說說這一問題。

現如今各單位都有職工體檢，其中測量血壓是最基本的檢查項目，其它測量血壓的機會也很多，如入職、入學、服兵役及老年體檢都會測量血壓。就算沒有這些體檢機會，小毛小病去醫院或藥店看病或購藥，也可以測量血壓。就是因為有這么多測量血壓的機會，因此就會有很多人被發現有高血壓，而這些高血壓人群并沒有高血壓常有的臨床表現。尤其是在高血壓發生的早期，患者多無癥狀或癥狀不明顯，只有大約不足50%的高血壓患者才會出現如頭痛、頭暈、疲勞、心悸及頸項板緊等表現。因此，就會讓很多患者誤以為自己沒有高血壓病或高血壓不傷害身體。

當運動勞累、精神緊張及情緒波動后血壓會進一步升高而出現相應的臨床表現時，高血壓患者或許會有所察覺，但在休息或心情平靜后隨著血壓有所恢復，還是沒有異常表現或癥狀不明顯，患者仍然不會重視或進一步去診治。本文的楊先生就是這種情況。

楊先生從七年前發現“輕微”高血壓，到現在“明顯”高血壓，即隨著高血壓病程的延長或血壓升高幅度較大，患者才可能逐漸出現各種癥狀，常見的臨床表現有頭痛、頭暈、乏力、心悸、胸悶、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木及夜尿增多等。如上這些高血壓癥狀，與高血壓水平并不一定成正比關系，但往往與勞累與緊張等誘因相關聯。直到近期，楊先生才出現明顯頭痛與頭暈表現。

對于楊先生來說，就算已經診斷為高血壓，而且也給予降壓等積極治療，這樣就夠了嗎？當然不夠。

高血壓，可分為原發性高血壓及繼發性高血壓。所謂原發性高血壓，即并未找到明確病因的高血壓；而繼發性高血壓，則為病因明確的高血壓，常見病因為腎實質性（如IgA腎病）、腎血管性（如腎動脈狹窄），內分泌性（如嗜鉻細胞瘤）和睡眠呼吸暫停綜合征（又稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）等。當發現年輕人患上高血壓，一定要排除繼發性高血壓的可能，其中常見的繼發因素就是腎實質性，即腎小球腎炎或小管間質性腎炎引起的繼發性高血壓，也叫腎性高血壓。而起初楊先生發現的高血壓，就是腎小球腎炎中的IgA腎病繼發的腎實質性高血壓。

雖然楊先生目前已經明確了診斷（即IgA腎病），但令人遺憾的是他的血肌酐已經高到270μmol/L及腎小球濾過率已經低至40ml/min，也就是說已經錯過了最佳治療時機，患者病情已經進展到了慢性腎臟病3b期（而慢性腎臟病5期為終末期腎病）。

因此，當明確診斷為高血壓時，患者還應該做好如下這幾件事。

1.分析病因

遺傳因素、年齡因素、精神和環境因素、生活習慣因素、藥物的影響，以及如肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腎動脈狹窄、腎臟實質損害、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及其他神經內分泌與腫瘤等疾病的影響都可能是高血壓的病因，需要作出全面分析。

2.作出分類

前面已經講了，高血壓分為兩大類，即原發性高血壓與繼發性高血壓，這也是高血壓患者與經治醫生必須回答或弄清楚的問題。

3.診斷分級

按照中國高血壓相關指南與分級標準，收縮壓（高壓）分別以140、160及180mmHg為界限與舒張壓（低壓）分別以90、100及110mmHg為界限，將高血壓分為三級，即1級、2級及3級。

4.危險分層

還需要根據高血壓患者心血管危險分層標準，分為低危、中危、高危與極高危等。

5.檢查確診

根據具體病情，經治醫生應作出全面分析，為了明確診斷、指導治療與判斷預后，應給予相應的化驗檢查與器械檢查，常規檢查項包括血常規、尿常規、尿沉渣分析、尿蛋白分析、腎功能、血糖、血脂、血鉀、心電圖、超聲心動圖、胸部X線（或CT）、眼底及動態血壓監測等。如懷疑是特殊疾病，還應該做相應檢查。若為腎實質性高血壓，必要時還需要做腎穿刺病理檢查，以明確診斷。

6.采取措施

采取措施，不僅包括藥物治療，還包括生活方式與飲食習慣的調整與改變。原發性高血壓，主要治療任務是將血壓控制達標，并保護心腦腎等靶器官；繼發性高血壓，將血壓控制達標是基礎治療，同時還應該治療引起高血壓的原發病，比如是IgA腎病引起的高血壓，還應該在降血壓的同時治療腎炎（降低尿蛋白與保護腎功能等）。

小結一下：雖說絕大多數高血壓患者最終診斷為原發性高血壓，但若是年輕人患有高血壓多為腎病引起，即腎性高血壓。因此，年輕人的高血壓，不能僅診斷為高血壓病，而應該進一步追查其背后的原因。本文中的楊先生患的是高血壓病，更應該說是腎病（IgA腎病）。可惜的是，等到真正確診時，已經是慢性腎功能不全了（慢性腎臟病4期）。