我以前常說，看患者有沒有細菌感染要看C反應(yīng)蛋白高不高，如果不高可以排除感染。但是最近遇到的幾個病人讓我對這個認識產(chǎn)生了動搖。

病例一，患者是在心內(nèi)科住院的病人，91歲的老爺子因“反復(fù)胸悶10余年，下肢浮腫半月”于2020年06月12日入院；患者10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，至邵逸夫醫(yī)院住院治療，考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，予藥物保守治療。10余年間患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶，時有下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后改善。半月前患者再次出現(xiàn)下肢浮腫，晨輕暮重，時有胸悶，無心悸、氣急，遂至我院就診。門診擬“心力衰竭”收住入院。既往2型糖尿病病史10余年，近期“格列美脲1片 qd＋來得時10u qn”控制血糖，血糖控制一般。

入院的第五天開始出現(xiàn)低熱，波動在37.5~38度之間，第9天體溫升到38.4度，但沒有其他癥狀，包括咽痛、咳嗽、痰，腹痛、尿痛尿頻、頭痛等。反復(fù)查血常規(guī)WBC波動在4.8～7.2*109/L，中性波動在60.1～77.2%之間，C反應(yīng)蛋白則始終在正常范圍內(nèi)（<8mg/L)。當(dāng)時我考慮有可能是病毒感染或者是藥物熱，但患者服用這些藥物已有多年，而且這些藥引起藥物熱的可能性非常小。為了明確診斷，我建議患者行尿培養(yǎng)檢查，同時先用頭孢哌酮舒巴坦治療。有趣的是，幾天后患者尿培養(yǎng)竟然真的有了結(jié)果，是產(chǎn)吲哚黃桿菌。幸運的是，患者體溫也在使用抗菌素后恢復(fù)了正常。

病例二，患者是我在門診遇到的一個中年男性，因為“發(fā)熱三天”就診，患者除了發(fā)熱（38～39度）以外，還有排尿燒灼感。第一天發(fā)熱時曾就診另一家三甲醫(yī)院，血常規(guī)和CRP檢查正常，因此醫(yī)生考慮為上呼吸道感染，建議患者服用退熱藥物治療。但是治療無效，于是換了一家醫(yī)院前來就診。經(jīng)過檢查，患者的咽喉和肺部均未發(fā)現(xiàn)異常，腹部的檢查也基本正常，這就給我留下了難題，那么患者感染的病灶在哪里呢？正是由于前一次遇到的病例（病例一），加上患者有尿痛的癥狀，讓我懷疑到泌尿道感染的可能，于是我讓患者再次做血常規(guī)的同時，再做一個尿常規(guī)。結(jié)果血象仍然是好的，CRP只有我10mg/L(正常0-8)，尿常規(guī)里有白細胞++,其他正常。

這里要稍微和大家說一下，就是女性患者的尿常規(guī)很多時候有+~++,如果沒有癥狀通常沒有臨床意義，不需要處理，因為有可能是污染的。但男性不同，尿常規(guī)里發(fā)現(xiàn)白細胞要高度重視，通常來說大概率是有尿路感染。于是我讓患者服用左氧氟沙星，另外再囑其送尿培養(yǎng)檢查。

多年來，我一直堅持認為CRP對于診斷感染性疾病用處很大，至少是區(qū)分細菌感染和病毒感染很有用，但是接連遇到了兩個尿路感染病例讓我意識到，在臨床工作中沒有什么事情是絕對的。我自已總結(jié)了兩點心得。

第一，在感染性疾病中，CRP增高是普遍現(xiàn)象，并不能因為這兩個病例而否定CRP的價值，特別在指導(dǎo)我們使用抗菌素方面的作用仍很大。在我的經(jīng)驗中，約有95%的細菌感染病例CRP會有增高（當(dāng)然需要積累更多的病例）。

第二，細菌感染CRP是否增高，很可能還與感染部位有關(guān)，由于平時尿路感染的病例接觸不多，我對于尿路感染中CRP的變化也認識不多，但是這兩例患者讓我意識到尿路感染的病人會有不少癥狀不明顯，CRP可以不高，所以在遇到發(fā)熱原因不明的時候，經(jīng)往反復(fù)提到的三“道”（呼吸道、膽道和泌尿道）要多做培養(yǎng)還是有一定道理的。