腸梗阻是指部分或全部的腸內容物不能正常流動并順利通過腸道，是外科常見的急腹癥之一。90%的腸梗阻發生于小腸，特別是最狹窄的回腸部，而結腸梗阻最常發生于乙狀結腸。腸梗阻病情多變，發展迅速，常可危及病人生命；據統計，美國小腸梗阻的死亡率為10%，結腸梗阻死亡率為30%。腸梗阻若不能在24小時內診斷和及時處理，死亡率還將增加；尤其是絞窄性腸梗阻，死亡率相當高。

病因

引起腸梗阻的原因很多，小腸梗阻的原因可能是炎癥、腫瘤、粘連、疝氣、腸扭轉、腸套疊、食團堵塞及外部壓力導致的腸腔狹窄，麻痹性腸梗阻、腸系膜血管栓塞及低血鉀等也可引起小腸梗阻，另外嚴重感染可引起腸梗阻。80%的大腸梗阻是由腫瘤引起，其中大部分發生在乙狀結腸，其他還包括憩室炎、潰瘍性結腸炎、以往外科手術病史等。

機械性腸梗阻

■ 粘連

是大腸和小腸梗阻最常見原因，因外科手術或不明原因引起的粘連，尤其是外科手術遺留的異物刺激，都將使纖維和疤痕組織形成束帶，對腸腔形成外部壓力，或使腸管與其他組織粘連，引起腸道變形、成角，甚至成為腸道扭轉的軸心，造成腸道梗阻。在粘連的疾病基礎上，飲食不當、劇烈運動或突然的體位改變可誘發腸梗阻。粘連引起的腸梗阻占各類梗阻的20～40%；多處粘連增加了腸梗阻的可能性。

■ 腸扭轉和腸套疊

腸扭轉是一段腸管沿腸系膜長軸旋轉而形成閉袢性腸梗阻，常以腫瘤或憩室炎癥的腸段扭轉為多見，最多發生于小腸，其次為乙狀結腸。小腸扭轉多見于青壯年，常因飽餐后立即劇烈運動而發病；乙狀結腸扭轉多見于男性老年人，常有便秘習慣。腸扭轉因血管受壓，可在短期內發生腸絞窄和壞死，死亡率高達15～40%。腸套疊是由于各種原因使近端腸管蠕動、壓縮進入遠端腸管，常見于嬰幼兒及大腸腫瘤病人等。

■ 腫瘤

腫瘤引起的腸梗阻，最常發生于乙狀結腸。由于腫瘤生長較為緩慢，大腸腸腔較寬，因此多由糞塊阻塞在梗阻部位而誘發或加劇腸梗阻的病程。小腸梗阻的表現常是小腸腫瘤的首發癥狀，雖然小腸腔道狹窄，但由于小腸內容物多為流體，梗阻表現也不會在腫瘤發生的早期出現。

■ 其他

嵌頓性疝、絞窄性疝因血運阻斷，功能喪失，常引起腸梗阻。另外，先天性的腸道閉鎖、寄生蟲（蛔蟲等）、糞塊、結石、異物等也可引起腸梗阻。

血運性腸梗阻

腸道血流由腹腔動脈干和腸系膜上、下動脈供應，各支血流在胰頭部及橫結腸等部位存在交通支相互連接。血流阻斷可以引起部分性或完全性的梗阻。完全性腸梗阻常見于腸系膜血管栓子或栓塞引起的壞死，急性發病者死亡率高達75%；部分性腸梗阻見于腹腔血管缺血，其中動脈血管硬化是最常見原因。

動力性腸梗阻

較為少見，腸壁本身無病變，由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，無法正常蠕動，致使腸內容物無法正常通過，可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。麻痹性腸梗阻可見于外科手術后，腹膜受到刺激、交感神經系統反應使腸管蠕動消失長達72小時以上，大范圍的手術或者后腹膜手術更易發生神經原性問題；另外低血鉀、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性腸梗阻。痙攣性腸梗阻比較少見，是由于腸壁肌肉異常收縮引起，可見于急性腸炎或慢性鉛中毒。

另外，按照腸梗阻發生時是否出現腸壁血運障礙，可將其分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按照梗阻發生的部位分為高位（空腸上段）和低位（回腸末段和結腸）腸梗阻；按照梗阻發生的快慢分為急性和慢性腸梗阻；按照梗阻的程度分為完全性和不完全性腸梗阻；若一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉，則稱為閉袢性腸梗阻。

病理生理

腸管局部的病理生理變化

當腸管梗阻時，首先引起梗阻以上的腸道蠕動加劇，試圖克服阻力通過障礙；數小時后腸道蠕動無力，腸腔內壓力暫時有所減小。梗阻使腸腔內不斷積氣、積液，積氣主要來自咽下的氣體，部分由腸道內容物細菌分解和發酵產生；積液主要來自胃腸道內分泌液，正常情況下，小腸分泌7～8L腸液，大腸主要分泌粘液。大量的積氣、積液引起近端腸管擴張、膨脹，因小腸較為狹窄，蠕動活躍，這一變化出現更早，小腸分泌大量的腸液，后果更為嚴重。

隨著梗阻時間延長和加劇，腸腔內壓力不斷增加，壓迫腸壁導致血運障礙，先是腸壁靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色；如壓力進一步增加無法緩解，腸壁動脈血流受阻，血栓形成，腸壁失去光澤，呈暗黑色，最后因缺血而壞死、穿孔。

全身性病理生理變化

當腸腔梗阻時，部分腸液無法重吸收，保留在腸管內，而部分因嘔吐而被排出體外，導致循環血容量明顯減少，病人出現低血壓、低血容量性休克，腎血流和腦血流相應減少。同時，由于體液減少，血細胞和血紅蛋白相對增加，血液粘稠，血管梗阻性疾病的發生率增加，如冠心病、腦血管疾病和腸系膜栓塞。

大量的嘔吐和腸液吸收障礙還導致水、電解質丟失，高位腸梗阻病人因嚴重嘔吐丟失大量胃酸和氯離子，低位腸梗阻病人鈉、鉀離子丟失更多，脫水、缺氧狀態使酸性代謝產物劇增，病人出現嚴重的水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。

腸腔內積氣、積液產生巨大的壓力使腸道的吸收能力減弱，靜脈回流減少，靜脈充血，血管通透性增加，致使體液自腸壁滲透至腸腔和腹腔；同時，腸壁通透性增加，腸內細菌和毒素滲入腹腔，腸腔內容物潴留導致細菌繁殖并產生大量毒素，可引起腹膜炎、膿毒癥，甚至全身感染。

另外，腸腔膨脹是腹內壓力增高，膈肌上升，腹式呼吸減弱，影響肺臟氣體交換功能。同時下腔靜脈回流受到阻礙，加劇循環功能障礙。

臨床表現

腸梗阻病人臨床表現取決于受累腸管的部位和范圍、梗阻對血運的影響、梗阻是否完全、造成梗阻的原因等多方面因素，主要表現為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣等。

癥狀

腹痛在不同類型的腸梗阻表現不盡相同。單純性機械性腸梗阻，尤其是小腸梗阻表現為典型的、反復發作的、節律性的、陣發性絞痛，疼痛的原因是腸管加強蠕動試圖將腸內容物推過梗阻部位，不斷加劇的腹脹也是疼痛的原因之一。小腸梗阻的疼痛部位一般在上腹部和中腹部，結腸梗阻的疼痛部位在下腹部。當腹痛的間歇不斷縮短、程度不斷加重，繼而轉為持續性腹痛時，可能發生絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻表現為持續性脹痛。

嘔吐常為反射性。根據梗阻部位不同，嘔吐出現的時間和性質各異。高位腸梗阻時，嘔吐出現早且頻繁，嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁；后期因細菌繁殖出現惡臭樣暗色液體，提示感染可能增加。低位腸梗阻嘔吐出現較晚，嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物。若嘔吐物為血性或棕褐色液體，常提示腸管有血運障礙。麻痹性腸梗阻時的嘔吐呈溢出性。

腹脹一般出現較晚，其程度與梗阻部位有關。高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹不明顯；低位或麻痹性腸梗阻則腹脹明顯，遍及全腹，主要因嘔吐無法完全排出內容物，造成積氣、積液，內容物積聚，腸腔擴大，腹脹明顯。

停止排便、排氣是腸管梗阻必然出現的典型的臨床癥狀之一。但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，因梗阻以下腸內殘存的糞便和氣體仍可排出，故早期有少量排便時，不能否定腸梗阻存在。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣便。

單純性腸梗阻早期全身情況多無明顯改變，晚期可有唇干舌燥、眼窩內陷、皮膚彈性差、尿少等脫水體征。嚴重缺水或絞窄性腸梗阻時，可出現脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發涼等休克征象。

體征

視診：單純性機械性腸梗阻常可出現腹脹、腸型和蠕動波，腸扭轉時腹脹多不對稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。

觸診：單純性腸梗阻可有輕度壓痛但無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻時可有固定壓痛和腹膜刺激征。

叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，可有移動性濁音。聽診：如聞及氣過水聲或金屬音，腸鳴音亢進，為機械性腸梗阻表現；麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。

輔助檢查

實驗室檢查

單純性腸梗阻的早期，變化不明顯。隨著病情的發展，因缺水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細胞壓積升高。絞窄性腸梗阻時，可有明顯的白細胞計數及中性粒細胞增加。并有電解質酸堿失衡時可有血鈉、鉀、氯及血氣分析值的變化。

X線檢查

一般在腸梗阻發生4～6小時，X線立位平片可見脹氣的腸袢，以及多數階梯狀液平面；空腸脹氣可見“魚肋骨刺”狀的環形粘膜紋。絞窄性腸梗阻，X線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，不因時間而改變位置。

處理原則

基礎治療

■ 胃腸減壓 是治療腸梗阻的重要措施之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔內壓力，減少腸腔內的細菌和毒素，改善腸壁血運。

■ 糾正水、電解質及酸堿平衡失調 輸液的量和種類根據嘔吐及脫水情況、尿量并結合血液濃度、血清電解質值及血氣分析結果決定。腸梗阻已存在數日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者，需補充鉀。必要時輸血漿、全血或血漿代用品，以補償已喪失的血漿和血液。

■ 防治感染 選用針對腸道細菌的抗生素防治感染、減少細菌毒素的產生。

解除梗阻

非手術治療適用于單純性粘連性腸梗阻、動力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，可通過基礎療法，使腸管得到休息，癥狀緩解，避免刺激腸管運動。

■ 飲食

腸梗阻病人應禁食，如梗阻緩解，病人排氣、排便，腹痛、腹脹消失后可進流質飲食，忌易產氣的甜食和牛奶等。

■ 胃腸減壓

胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一，通過連接負壓，持續實行胃腸減壓，吸出胃腸道內的積氣積液，減輕腹脹、降低腸腔內的壓力，改善腸壁的血液循環，有利于改善局部和全身情況。胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量，如發現有血性液，應考慮有絞窄性腸梗阻的可能。

■ 緩解疼痛

在確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應用阿托品類抗膽堿藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣，使病人腹痛得以緩解。但不可隨意應用嗎啡類止痛劑，以免影響觀察病情。

■ 嘔吐的護理

嘔吐時應坐起或頭側向一邊，及時清除口腔內嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。

■ 記錄出入液量

準確記錄輸入的液體量，同時記錄胃腸引流管的引流量、嘔吐及排泄的量、尿量，并估計出汗及呼吸的排出量等，為臨床治療提供依據。

■ 緩解腹脹

除行胃腸減壓外，熱敷或按摩腹部，針灸雙側足三里穴；如無絞窄性腸梗阻，也可從胃管注入石蠟油，每次20～30ml，可促進腸蠕動。

■ 糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡

是一項極為重要的措施。基本溶液為葡萄糖、等滲鹽水、重者尚須輸給全漿或全血。輸液所需的種類和量根據嘔吐情況、胃腸減壓量、缺水體征、尿量、并結合血清鈉、鉀、慮和血氣分析結果而定。

■ 防治感染和毒血癥

應用抗生素可以防治細菌感染，減少毒素產生。

■ 嚴密觀察病情變化

定時測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、嚴密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況，若病人癥狀與體征不見好轉或反而有加重，應考慮有腸絞窄的可能。絞窄性腸梗阻病人病情危重，多處于休克狀態，一旦發生需緊急做好術前準備，為搶救病人爭取時間。絞窄性腸梗阻的臨床特征為：

腹痛發作急驟，起始即為持續性劇烈疼痛，或在陣發性加重之間仍有持續性劇烈疼痛，腸鳴音可不亢進，嘔吐出現早、劇烈而頻繁；

病情發展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不顯著；

有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈率增快，白細胞計數增高；

腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊；

嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體；

經積極非手術治療而癥狀體征無明顯改善；

腹部X線，符合絞窄性腸梗阻的特點。

手術治療適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經手術治療無效的腸梗阻病人。原則是在最短時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。方法包括粘連松解術、腸切開取出異物、腸切除吻合術、腸扭轉復位術、短路手術和腸造口術等。