XX ,女，33歲，已婚，漢族，主訴因“停經(jīng)40+3周，腹痛4+小時，見紅2+小時。于2019-06-22 09：13來我院。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)30+天自測尿妊娠試驗陽性，孕1+月出現(xiàn)妊娠反應，孕4+月自覺胎動，自訴孕期NT彩超未做，唐氏篩查示低風險，糖耐量篩查未做，孕6+月四維彩超未見異常，孕早期曾服用抗生素（具體不詳）。患者4+小時前出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，2+小時前見紅，無陰道流水，今為待產(chǎn)入院。 入產(chǎn)房時查體：患者神志清，精神佳，T：36.9℃ P：96次/分R：17次/分BP：131/87mmHg,一般情況可，心臟聽診無異常，肺部呼吸音清，腹部膨隆，宮高40cm,腹圍110cm,胎心140次/分，頭先露，先露位置-3，規(guī)律宮縮，少量陰道流液，G3P2，陰道檢查4+cm ,患者心理狀態(tài)較好，生活完全自理，自費，家庭支持系統(tǒng)好，疼痛評分8分，跌倒墜床評分45分，壓瘡評分23分，VTE評分2分。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，無食物及藥物過敏史，第一胎分娩時27歲，經(jīng)陰分娩一女嬰3500g,第二胎31歲，經(jīng)陰分娩一女嬰3550g。

入院后遵醫(yī)囑給予產(chǎn)科護理常規(guī)，二級護理，普通飲食，留陪人，完善相關入院宣教，行胎心監(jiān)護，心電圖無異常，化驗無異常。

產(chǎn)婦于20：15宮口開大5cm入待產(chǎn)室，胎膜未破，行入室胎心監(jiān)護及宣教，于20：24行人工破膜，21：00宮口開全，常規(guī)吸氧胎心監(jiān)護，消毒會陰鋪無菌巾，因會陰瘢痕，彈性差，腹型偏大，醫(yī)師囑行會陰側切術，21：10胎頭娩出，等待宮縮，前肩娩出困難，給予屈大腿，緩慢娩出前肩，繼而后肩娩出。羊水清，清理呼吸道哭聲可，外觀未見明顯畸形，Apgar評分一分鐘10分，無菌斷臍交臺下測體重4500g,胎盤胎膜娩出完整，會陰切口無延伸，給予可吸收線逐層縫合，皮膚絲線縫合5針。肛診無誤。遵醫(yī)囑給予縮宮素20 入液，卡孕栓1 舌下含化預防產(chǎn)后出血，產(chǎn)后宮縮好，流血不多，母嬰早接觸吸吮好，留產(chǎn)房繼續(xù)觀察。產(chǎn)后流血約150毫升，觀察無異常送返病房。

分析總結

所有寶媽都希望自己順順利利的分娩，可是在現(xiàn)實中總有一些異常因素阻礙了順產(chǎn)，造成了難產(chǎn)。例如上述案例中提到的胎頭娩出后前肩娩出困難，這種情況便是“肩難產(chǎn)”，它可以稱為是“難產(chǎn)中的難產(chǎn)”。肩難產(chǎn)的定義為：胎頭娩出后，胎兒前肩或后肩崁頓于骨盆邊緣，經(jīng)正常牽引不能娩出，需用其他助產(chǎn)方法娩出。

肩難產(chǎn)的高危因素包括既往有肩難產(chǎn)史、母親患有糖尿病、母親肥胖、過期妊娠、巨大兒及骨盆結構異常等因素。但是現(xiàn)實中的我們更多處于一個這樣的情境中：大部分的肩難產(chǎn)缺乏可觀的數(shù)據(jù)進行風險評估和預測，因此接生人員必須時刻警惕肩難產(chǎn)。

經(jīng)驗分享

能否正確處理肩難產(chǎn)更能體現(xiàn)出產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的心理素質和臨床經(jīng)驗：

1、建立快速反應團隊：一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應立即呼叫，請有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師，助產(chǎn)士，新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場協(xié)調搶救。

2、請求幫助：記錄出頭的時間，告訴產(chǎn)婦不要屏氣，更不能加腹壓，防止胎肩崁頓加重。

3、評估是否需要會陰切開：未行會陰側切著立即切開，已切開者判斷切口是否充分。

4、協(xié)助產(chǎn)婦屈大腿；產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，頭部抬高，下頦貼胸部，這是處理肩難產(chǎn)的首選方法。

5、恥骨聯(lián)合上加壓和娩前肩：再屈大腿的基礎上根據(jù)抬頭復位后的方向或者經(jīng)腹部觸診胎背的方向準確判斷胎肩需要旋轉的方向。讓助手觸及胎兒肩胛骨后方向腹部加壓，達到雙肩周徑縮小的目的。注意不可使用暴力。

6如果屈大腿操作結合恥骨聯(lián)合上加壓沒有成功，此時可嘗試娩旋肩法和娩后肩法或翻轉產(chǎn)婦四肢著床法。

上述處理無效時可考慮胎兒斷鎖骨，恥骨聯(lián)合切開，胎頭復位剖宮產(chǎn)。

個人工作感悟

肩難產(chǎn)處理完畢后，我們應關注產(chǎn)婦的生命體征及心理狀態(tài)，做好產(chǎn)婦情緒的安撫。還應考慮到母體并發(fā)癥的發(fā)生，配合新生兒科醫(yī)師進行系統(tǒng)的檢查。

其實在分娩過程中驚險的場面時常發(fā)生，所以這就要求我們要定期進行演練，增強醫(yī)護配合，做到急而不慌，忙而不亂。為孕產(chǎn)婦及新生命的到來保駕護航，盡最大所能貢獻自己的一份力量！